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コイン通りデンタルクリニックは広島市佐伯区五日市の歯科医院です。

診療予約申込書・問診票RECRUIT

記入した後、送信ボタンを押してください。、
ネットでの受付となり、後日メール・TELなどで
確認の連絡をさせて頂きます。
あなたの体質などを知ることは、
より良い診療をするために必要なので、
以下の事項に出来るだけ詳しくご記入ください。
記載された事項は守秘義務上
外部に漏れることはありませんのでご安心下さい。

申込問診票

※予約のみの連絡は
　　受信希望日から記入して下さい

１．当医院には初めてですか？

初めて　以前にもある

２．他の病気などで現在通院されていますか？

いいえ　はい

病院名・診療科・病名をご記入下さい

３．過去に大きな病気、手術などされましたか？

いいえ　はい

病名といつくらいかをご記入下さい

４．現在ご自身としては健康な状態ですか？

はい　いいえ　どちらともいえない

５．体質はどうですか？

正常　アレルギー（医師判断）　脳貧血　動悸　息切れ　めまい

その他

６．使用禁忌といわれた薬剤

７．女性の方で現在妊娠されていますか？

いいえ　はい

妊娠されている方は何ヶ月ですか？可能性のある方も申し出て下さい

８．麻酔をしたことがありますか？

いいえ　はい

ある方はその時に異常がありましたか？

９．最近の血圧はどれ位ですか？

普通　高い　低い　分からない

最高と最低血圧の値をご記入下さい

１０．今回はどうなさいましたか？

痛い　しみる　血が出る　腫れた　歯が動く　つめものがとれた　
歯石をとって欲しい　穴があいた　
入れ歯が割れた　入れ歯が合わない　
フッ素塗布　歯を綺麗にしたい　
歯並びを綺麗にしたい　
インプラントを入れたい

その他

受信希望日・時間

（木・日祝祭日休診）
※診査・検査のため、1患者様2時間程度かかります。

その他連絡事項

お名前（漢字）

お名前（フリガナ）

E-Mail

年齢

性別

男　女

ご住所

郵便番号とご住所をご記入下さい

TEL